厂房火灾造成两名消防员亡,业主、设计、施工、审图、验收专家等人员纷纷被追责!
赣州经开区江西中南环保设备有限公司“8·5”一般火灾事故调查报告
事故原因分析 (一)火灾原因认定。根据现场勘验、现场试验、火灾现场提取的证物检测检验结果并结合证人证言、视频分析等,排除了自燃、遗留火种、电气故障、生产过程引发火灾的因素。 综合认定火灾原因为:中南环保公司租赁的2#车间(厂房G—D轴)钢结构加高改造过程中,气割作业人员在起火点上方区域无证违法热力切割作业,喷溅掉落的高温金属熔渣引燃作业面下方紧邻的1#车间(厂房G—K轴)摆放的PPR槽料罐等可燃物引发火灾。 现场勘验及实验 (二)墙体倒塌原因分析。通过对倒塌墙体现场勘验、检测鉴定及专家论证,综合认定造成厂房外围护墙整体倒塌的因素主要有内因和诱因两个方面。 1.厂房外围护墙的工程质量存在先天缺陷,存在严重安全隐患。 主要表现在:一是外围护墙体构造柱、圈梁、女儿墙均未与主体钢架进行有效连接;二是外围护墙高厚比、构造柱典型柱距不符合规范要求;三是外围护墙基础梁混凝土抗压强度、构造柱和窗过梁的钢筋搭接锚固不符合规范要求。从而导致外围护墙自身平面外稳定承载能力远低于所受重力荷载,无法保持稳定,是造成墙体整体倾覆倒塌的内在因素。 2.厂房主体钢结构无防火保护措施,未能延缓钢结构升温过程。经检测鉴定,厂房主体钢结构表面无防火保护涂层,不符合设计要求,导致火灾状态下,钢架迅速受热膨胀对外围护墙产生作用力,加上外围护墙内外侧不均匀受热产生的弯曲变形导致的墙体向外倾斜、钢结构的超设计条件使用及技术改造等,是造成墙体整体倾覆倒塌的重要诱发因素。 厂房东北侧护墙整体倒塌 (三)造成消防救援人员伤亡的原因。 1.建筑结构存在重大安全隐患。倒塌墙体存在稳定性不足的隐患,砌体外围护墙结构由于设计、施工不严格执行国家相关规范而存在严重的结构安全隐患。同时,倒塌墙体在标高3.3米、9.8米处各设一道钢筋混凝土圈梁,倒塌时巨大的重力势能产生强大的破坏力,对消防救援人员及车辆造成严重损害。 2.整体倾覆倒塌时间短、危害大。砖混结构的厂房砌体外围护墙在火灾情况下发生倒塌的时间不到正常耐火设计要求的三分之一,事先难以预测。厂房东北侧K-14钢柱附近的砌体外围护墙突然向外倾覆,在3秒钟内带动相邻各跨175米墙体瞬间发生整体倾覆倒塌,倒塌速度极快,消防救援人员来不及避险。 消防车受损严重 3.消防灭火战斗作业面受限。起火厂房四面环形车道仅东北侧车道便于消防车辆作业展开,车道宽约12m,距离起火区域最近,且此作业面设有五个进出门洞便于快捷内攻。其他方向车道宽度较窄,到起火区域的距离数倍增加,且有三个未起火单位实体阻隔。所有车道上均停有多辆汽车,灭火作业的东北侧车道上还有聚丙烯、钢架、成品塑料桶等物品占道堆放,致使消防救援车辆战斗展开受限,车辆停放位置距离厂房外围护墙较近,无法预留足够的安全距离。 消防灭火作业示意图 事故有关企业暴露的主要问题 已被司法机关采取强制措施人员
1.凌某锋,男,住友电梯公司法定代表人,安全生产主体责任不落实,对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
2.黄某钟,男,中南环保公司法定代表人,安全生产主体责任不落实,对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
3.胡某启,男,昌鼎工程公司法人代表,安全生产主体责任不落实,对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
4.章某,男,昌鼎工程公司聘用的施工人员,事故发生前实施气割作业,对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
5.李某平,男,昌鼎工程公司聘用的施工人员,事故发生前实施气割作业,对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
建议移送司法机关处理人员
1.江西中南环保设备有限公司。未落实安全生产主体责任、日常安全管理混乱、安全意识淡薄,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条第二款、第四十三条、第八十一条。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚。
2.江西住友富士电梯有限公司。厂房加高改造施工前未按规定向自然资源部门办理建设工程规划许可证,违反《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款;未按规定向建设主管部门办理建筑工程施工许可证,违反《中华人民共和国建筑法》第七条第一款;未落实安全生产主体责任、未依法及时消除事故隐患和违法违规动火作业,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条第二款、第四十三条、第四十九条③和《中华人民共和国消防法》第二十一条第一款。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚。
3.江西昌鼎建设工程有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条予以行政处罚。由建设行政主管部门依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》《建筑业企业资质管理规定》予以行政处罚。
4.赣州东鑫建筑工程有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条第二款,《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第五十八条、第五十九条,《建设工程质量管理条例》第二十五条、第二十六条、第二十八条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
5.赣州正东工程建设监理咨询有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条,《中华人民共和国建筑法》第三十四条,《建设工程质量管理条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
6.江西省协建工程设计院有限公司。违反《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条、第五十六条,《建设工程质量管理条例》第三条,《建设工程勘察设计管理条例》第五条第二款。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
7.赣州新筑建设工程施工图设计审查有限公司。违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第十一条、第十三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚,并酌情考虑在调查期间主动配合调查组调查的从轻情节。
8.刘某,男,中南环保公司股东、厂长,负责生产、销售等业务。未认真履行安全生产管理职责,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,建议由应急管理部门依法予以行政处罚。
9.曾某兵,男,中南环保公司副厂长,分管行政、生产排单、物流发货。未履行安全生产管理职责,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,建议由应急管理部门依法予以行政处罚。
10.刘某高,男,中南环保公司车间主任,负责车间产品生产。未履行安全生产管理职责,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,建议由应急管理部门依法予以行政处罚。
11.林某鹰,男,江西省协建工程设计院有限公司常务副院长,负责行政、资料、后勤等工作,住友电梯公司厂房建设项目设计负责人。项目施工图设计不符合相关标准规范要求,在施工设计图上冒用执业人员电子签名,违反《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条、第五十六条,《建设工程质量管理条例》第三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
12.李某,男,江西省协建工程设计院有限公司副院长,住友电梯公司厂房建设项目设计负责人。项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求,违反《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条、第五十六条,《建设工程质量管理条例》第三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
13.宋某萍,女,江西省协建工程设计院有限公司一级注册结构工程师,住友电梯公司厂房建设项目设计结构专业负责人。未发现项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求,违反《建设工程质量管理条例》第十九条,《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条、第五十六条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
14.汪某,男,江西省协建工程设计院有限公司一级注册结构工程师,住友电梯公司厂房建设项目设计结构专业校对人。未发现项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求,违反《建设工程质量管理条例》第十九条,《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条、第五十六条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
15.钟某武,男,中共党员,江西省协建工程设计院有限公司建筑结构高级工程师,住友电梯公司厂房建设项目设计结构专业设计人员。出具的项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求,违反《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条、第五十六条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
16.朱某,男,中共党员,住友电梯公司厂房建设项目混凝土结构实际设计人。出具的项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求,违反《中华人民共和国建筑法》第三十七条、第五十二条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
17.吴某,男,赣州新筑建设工程施工图设计审查有限公司法定代表人、总经理,负责公司全面工作。作为住友电梯公司厂房项目设计图审单位主要负责人,疏于管理,未按规定督促指导下属履行施工图审查职责,对施工图设计不符合相关标准规范要求并出具合格意见书问题失管失察,违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第十一条、第十三条。鉴于其向调查组主动承认错误,主动提供相关认错及整改材料,建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚,并酌情考虑在调查期间主动配合调查组调查的从轻情节。
18.叶某,男,赣州新筑建设工程施工图设计审查有限公司原副总经理(已退休)。作为住友电梯公司厂房项目设计结构专业实际审查人,图审把关不严,未发现施工图设计不符合相关标准规范要求,并出具合格意见书,违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第十一条、第十三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
19.何某红,女,赣州新筑建设工程施工图设计审查有限公司原图审专家。作为住友厂房项目设计结构专业审查人,未能发现施工图设计不符合相关标准规范要求的问题,并出具合格意见书,违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》第十一条、第十三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。
20.吴某明,男,赣州东鑫建筑工程有限公司法定代表人、赣州正东工程建设监理咨询有限公司实际控制人,负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条,建议由应急管理部门依法予以行政处罚。
21.吴某文,男,赣州正东工程建设监理咨询有限公司法定代表人,负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条,建议由应急管理部门依法予以行政处罚。
22.熊某华,男,住友电梯公司厂房加高改造项目施工现场班组长,施工人员劳务召集者。聘用不具备特种作业操作资格人员从事电气焊动火作业,未认真履行施工现场安全管理责任,导致事故发生。建议由应急管理部门依法予以行政处罚;由建设行政主管部门依据《建筑施工特种作业人员管理规定》第三十条规定注销其建筑焊工特种作业证。
23.冯某正,男,赣州市科正建设工程施工图设计审查中心副总工程师。作为住友厂房建设工程消防验收专家组成员,对住友厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而出具合格的专家意见。建议由建设行政主管部门依法予以处理。
24.张某平,男,中共党员,江西五方建筑设计有限公司总设备师。作为住友厂房建设工程消防验收专家组成员,对住友厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而出具合格的专家意见。建议由建设行政主管部门依法予以处理。
25.许某香,女,九三学社社员,赣州市建筑设计研究院综合部主任。作为住友厂房建设工程消防验收专家组成员,对住友厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而出具合格的专家意见。建议由建设行政主管部门依法予以处理。
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